Terapia da dor pós-operatória
Geral
A dor pós-operatória é uma resposta natural demais no corpo humano. Durante uma operação, a anestesia garante que o paciente sobreviva à operação sem dor. Agora, entretanto, o tempo após a operação, o tempo de cura e recuperação, deve ser o mais livre de dor possível, para que o paciente possa se recuperar do estresse tanto física quanto psicologicamente. As modernas terapias pós-operatórias da dor tornam isso possível. Estar livre da dor é essencial para uma recuperação boa e perfeita. O paciente sem dor é mais fácil de mobilizar e participar de sua própria cura.
objetivos
O objetivo da terapia da dor pós e perioperatória é limitar a dor após a operação a um mínimo tolerável ou mesmo evitá-la completamente. Isso também deve evitar possíveis restrições funcionais que podem resultar em dor pós-traumática. Isso também inclui estresse e cronificação. Os efeitos colaterais da terapia da dor pós-operatória também devem ser reduzidos ao mínimo, o que deve ser razoável. Além disso, as características específicas de grupos individuais de pacientes devem ser levadas em consideração e o curso individual de recuperação deve ser apoiado.
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Procedimento e aspectos da terapia da dor pós-operatória
A rigor, a terapia da dor pós-operatória começa antes da operação, com a escolha do procedimento cirúrgico. Os chamados procedimentos minimamente invasivos costumam causar menos dor e complicações do que as técnicas cirúrgicas convencionais.
O posicionamento do paciente também é importante. A postura cuidadosa na mesa de operação, por exemplo, evita dores nas costas ou no pescoço posteriormente. Por outro lado, uma posição desfavorável pode provocar dor desnecessária. Os analgésicos também são administrados antes da operação, o que permite ao paciente ficar sem dor pela primeira vez após a operação.
Escolha de anestesia
A escolha do tipo de anestésico também é importante para o processo de recuperação após a operação. A anestesia regional é usada para pequenos procedimentos cirúrgicos. O anestésico local é administrado inicialmente próximo ao nervo uma vez. Existe então a possibilidade de inserir um cateter por meio do qual o anestésico local pode ser aplicado no pós-operatório de forma contínua com bomba ou uma vez para o combate à dor. O cateter peridural pode ser citado como exemplo aqui. Os anestésicos locais são anestésicos locais que, além de proporcionar alívio da dor, também garantem melhor circulação sanguínea e, consequentemente, melhor cicatrização das feridas. Eles também são muito bem tolerados. Os efeitos colaterais são raros e bastante inofensivos.
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Terapia medicinal da dor
Dor pós-operatória muito forte é tratada com opiáceos. Os opiáceos são analgésicos de ação central porque agem no sistema nervoso central. Eles podem ser administrados por via oral e intravenosa. Na terapia da dor pós-operatória, o método intravenoso é preferido.
A desvantagem dos opiáceos é às vezes muito desagradável e com efeitos colaterais fortes, como náusea, cansaço, coceira e indolência. Os efeitos colaterais são aceitos devido à eficácia.
Além dos analgésicos de ação central, também existem analgésicos periféricos. Isso inclui, por exemplo, diclofenaco, metamizol e paracetamol, que muitas pessoas também conhecem pelo uso diário. Eles também são usados na terapia da dor pós-operatória.
Esquema de nível da OMS
A OMS recomenda um esquema graduado para a terapia com medicamentos para a dor. Este esquema em camadas é originalmente derivado de um esquema para terapia de tumor. O esquema inclui três etapas de tratamento medicamentoso. A quarta etapa inclui medidas invasivas de alívio da dor.
Se a dor for insuficientemente eliminada em um nível, ela será escalada para o próximo nível de acordo com o esquema. Além disso, em cada fase são utilizados métodos fisioterapêuticos e co-analgésicos baseados nas necessidades, no sentido de anticonvulsivantes, antieméticos, antidepressivos, glucocorticóides e outros grupos de substâncias ativas.
Os analgésicos não opióides incluem, por um lado, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como AAS, ibuprofeno e inibidores da COX2 e, por outro lado, paracetamol, bem como metamizol e suas substâncias relacionadas com o grupo. Os opiáceos fracos incluem tramadol, tilidina e di-hidrocodeína, possivelmente em combinação com naloxona. Exemplos de opioides altamente potentes são morfina, oxicodona e fentanil.
- Nível 1: No nível 1, inicialmente apenas analgésicos não opióides são usados (em combinação com adjuvantes (aumenta o efeito da droga), por exemplo, metamizol, paracetamol, AINE
- Nível 2: Nível 2 fornece o uso de analgésicos opioides de baixa potência em combinação com analgésicos não opioides e / ou adjuvantes, por ex. Tilidina, Tramadol (+ nível 1)
- Passo 3: Finalmente, no passo 3, opióides altamente potentes são combinados com não opióides e / ou adjuvantes, e. Morfina, oxicodona, fentanil, metadona, hidromorfona (+ nível 1)
- Etapa 4: tratamento com técnicas invasivas? injeção peridural e espinhal, estimulação da medula espinhal, bloqueio ganglionar e anestesia local periférica
Terapia descongestionante de suporte, por ex. com Wobenzym têm um efeito positivo na percepção da dor.
PCA - uma forma especial de terapia da dor pós-operatória
PCA significa "Analgesia controlada pelo paciente" Essa forma de terapia é conhecida desde os anos 1970. Em geral, é qualquer tipo de terapia para a dor que permite ao paciente determinar quando deve receber uma dose de analgésico. Portanto, ele mesmo determina os intervalos de tempo. A dose total, o máximo de uma única dose e o tipo de medicamento são determinados pelos médicos.
Como regra, na terapia da dor pós-operatória, um opiáceo é administrado por via intravenosa por meio de uma bomba de dor chamada. O paciente pode então acionar a injeção pressionando um botão, por exemplo. A vantagem aqui é que o paciente pode decidir sobre o alívio da dor dentro de uma determinada estrutura segura, independentemente dos médicos e da equipe de enfermagem.
No entanto, é claro que existem desvantagens. Pacientes com deficiências físicas ou mentais podem não conseguir ativar o botão. Também existe o risco de abuso de medicamentos ou sobredosagem ou subdosagem do medicamento, se a bomba de dor não for programada corretamente.
O que dizem as diretrizes?
A atual "diretriz S3 sobre" Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-operatória "de 2009 foi elaborada em relação aos cuidados ainda inadequados da dor pós-operatória. Inclui numerosos estudos e metaestudos de anos anteriores e está dividido em uma parte geral e uma parte especial.
O primeiro trata de aspectos como educação do paciente, mensuração e documentação da dor, além de aspectos organizacionais. Na parte especial da diretriz, os procedimentos individuais da terapia da dor e aspectos especiais nas áreas cirúrgicas individuais são discutidos.
O foco não é apenas na terapia sistêmica da dor com analgésicos não opióides e opióides fortes e fracos. Em vez disso, o valor dos procedimentos não medicamentosos também é registrado. Os métodos psicoterapêuticos e fisioterapêuticos, mas também os métodos físicos (por exemplo, terapia fria) e "estimulação nervosa elétrica transcutânea" (TENS) desempenham um papel importante. Um benefício da acupuntura para a terapia da dor aguda no pós-operatório, em contraste com o tratamento da dor crônica, ainda não foi comprovado. Finalmente, os procedimentos anestésicos regionais no sentido de medula espinhal e anestesia regional periférica também são discutidos.
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Treinamento pré-operatório do paciente
É considerado útil fornecer aos pacientes informações adequadas sobre os eventos pós-operatórios antes da cirurgia. Desta forma, o paciente pode lidar principalmente com a progressão e recuperação iminente da dor e contribuir ativamente para o processo de cura. Ele é amplamente treinado nas possibilidades somáticas (físicas) e psicológicas para o alívio da dor e instruído sobre como usá-las.
Efeito placebo
Outro aspecto importante do controle da dor pós-operatória é o uso do efeito placebo. O efeito placebo é qualquer mudança física e psicológica positiva que não pode ser atribuída a um tratamento eficaz, como um medicamento, mas a um contexto psicológico.
Isso significa que o paciente experimenta uma melhora na dor sem tomar um medicamento eficaz, por exemplo. Isso é conseguido, por exemplo, fazendo com que um paciente tome um medicamento simulado sabendo que ele contém um analgésico eficaz. Essa consciência por si só pode aliviar a dor.
O efeito placebo é usado apenas em adição à terapia ativa para a dor. Pode otimizar o efeito do analgésico, mas não pode substituí-lo.
O oposto do efeito placebo é o efeito nocebo. O efeito nocebo são todas as reações físicas e psicológicas negativas que não são diretamente atribuíveis ao tratamento ou seus efeitos colaterais. Este efeito deve ser evitado na terapia da dor pós-operatória.
Medidas psicológicas da terapia da dor pós-operatória
A dor pode ser aliviada não apenas com analgésicos, mas também com procedimentos e métodos psicológicos. Estes são cada vez mais usados na terapia moderna da dor pós-operatória. Isso inclui procedimentos de terapia comportamental, como estratégias de distração ou reavaliação cognitiva.
Outros procedimentos psicológicos que têm efeito analgésico também são usados. Isso inclui, por exemplo, hipnose, exercícios de relaxamento e imaginação. A intervenção psicológica às vezes deve começar antes da operação. Faz sentido treinar pacientes com dor crônica e / ou doença mental para lidar com a dor antes de uma operação e dar-lhes um pré-tratamento psicológico a fim de alcançar uma progressão mais branda da dor pós-operatória.
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terapia da dor pós-operatória em ortopedia
Os procedimentos ortopédicos costumam estar associados a fortes dores pré-existentes. Isso é particularmente relevante porque a dor pré-existente é um importante fator de risco para o desenvolvimento de dor crônica. A terapia adequada da dor peri e pós-operatória é, portanto, ainda mais importante aqui.
A gabapentina também pode ser administrada no pré-operatório, especialmente para cirurgia espinhal, enquanto um glicocorticoide pode ser administrado localmente no período intraoperatório para dor radicular.
No caso de intervenções nas extremidades, os procedimentos locais regionais devem ser preferidos às formas sistêmicas de terapia da dor. A localização freqüentemente acessível dos vários plexos nervosos e as vantagens gerais da anestesia regional geralmente tornam isso possível para intervenções periféricas. Se um procedimento anestésico regional ainda não for viável, o tratamento com opioides fortes de acordo com o nível 3 do esquema de níveis da OMS é recomendado.
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manejo da dor pós-operatória em crianças
Ao contrário da opinião fortemente desatualizada, o recém-nascido ainda não sente dor, agora sabemos que as crianças percebem a dor a partir da 24ª semana de gravidez. A partir desse ponto, a dor na criança deve ser tratada.
A terapia da dor pós-operatória em crianças baseia-se essencialmente nos mesmos princípios e princípios da terapia da dor em pacientes adultos. As diferenças podem ser encontradas especialmente nos primeiros 12 meses de vida no que diz respeito à alteração da distribuição, conversão, degradação e excreção (Farmacocinética) muitas drogas. Isso é especialmente verdadeiro para as primeiras semanas de vida.
Muitos medicamentos também não são aprovados nos primeiros meses ou anos de vida. No entanto, isso não deve levar à suspensão de analgésicos de pacientes jovens, caso sejam necessários - apesar da falta de aprovação!
O paracetamol é, no entanto, o analgésico mais importante na infância e está aprovado para todas as faixas etárias. O ibuprofeno é aprovado a partir do 3º mês de vida. Além da terapia medicamentosa sistêmica, os métodos regionais de dor e os conceitos de tratamento não medicamentoso também não devem ser negligenciados em crianças.
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