Infiltração epidural

definição

A infiltração epidural (infiltração próxima à medula espinhal) é uma terapia conservadora com seringa usada para tratar doenças ortopédicas da coluna que levam à irritação / inflamação das estruturas nervosas localizadas na área do canal espinhal (medula espinhal, raízes nervosas).

Causas da inflamação dos nervos da coluna

Para Inflamação da medula espinhal e as raízes nervosas sempre ocorrem quando o espaço para essas estruturas nervosas no canal espinhal se torna muito pequeno. Com tal Inflamação do nervo é um Não inflamação bacteriana, ou seja, Bactérias e pus não desempenham nenhum papel aqui. A única causa são os danos causados ​​por pressão aos nervos. Como resultado do processo inflamatório, a medula espinhal e as raízes nervosas incham, o que reduz ainda mais o espaço de reserva restante para essas estruturas nervosas.O resultado é um círculo vicioso: dano por pressão -> inchaço inflamatório -> dano por pressão adicional.

Em que doenças é usada a infiltração epidural?

Quadros clínicos clássicos para terapia com infiltrações próximas à medula espinhal são os Hérnia de disco / disco protuberante e o estreitamento do canal vertebral (Estenose espinal).

prolapso de disco

No caso de uma hérnia de disco, o material do disco do núcleo do disco emerge da parte posterior do canal espinhal e pressiona a medula espinhal localizada ali e, mais frequentemente, as raízes nervosas. Geralmente é um evento súbito com dor intensa nas costas e nas pernas (ciática lombar; coluna lombar) ou dor no pescoço e no braço (cervicobraquialgia; coluna cervical), dependendo de onde a hérnia de disco está localizada. Um disco protuberante pode, em casos excepcionais, desencadear sintomas de dor tão intensos que a terapia com infiltração epidural faz sentido.
Mais informações podem ser encontradas em nosso tópico:

• prolapso de disco
  e
• Bojo do disco intervertebral

Estenose espinal

Na estenose do canal vertebral, os sinais de desgaste na coluna vertebral são a causa de um estreitamento do canal vertebral que geralmente aumenta lentamente. Os sintomas geralmente surgem de forma insidiosa. Isso é mais frequentemente afetado Espinha lombar. A propagação da dor geralmente afeta ambas as pernas. A fraqueza das pernas e o aumento da insegurança ao caminhar são queixas muito comuns.
Mais informações podem ser encontradas em nosso tópico: Estenose espinal e Estenose espinhal da coluna lombar

Sintomas

O desenvolvimento de reclamações é baseado em duas coisas:

• A força do dano por pressão: Quanto mais forte for a pressão nas estruturas nervosas, maior será o desconforto.

• A velocidade do dano por pressão: Quanto mais rápido se desenvolver a pressão nas estruturas nervosas, maior será o desconforto. Na avaliação de procedimentos de imagem (por exemplo, Ressonância magnética), em relação às queixas apresentadas, isso pode significar, inversamente, que espaços comparativamente muito apertados para as estruturas nervosas podem causar poucas queixas se tiverem se desenvolvido lentamente o suficiente. As estruturas nervosas tiveram a oportunidade de se adaptar (adaptação) para o novo espaço. Se a extensão da adaptação possível for excedida, o quadro clínico se decompõe. As reclamações irão então acentuar (aumentar significativamente).

Os sintomas de lesão nervosa incluem

• Dor nas costas local
• Referindo dor nos braços ou pernas (Cervicobraquialgia / Lumboischialgia)
• Falhas reflexas
• Desordens sensoriais da pele
• Perda de força dos músculos / paralisia (Paresia) por exemplo. Perda do desempenho máximo de caminhada, pernas cansadas, instabilidade ao caminhar, fraqueza do tornozelo e da perna

Leia também nossas páginas É O formigamento indica uma hérnia de disco? e A dormência é uma indicação de hérnia de disco?

Rotas de acesso

Existem dois tipos de vias de acesso para a infiltração, dependendo do nível dos processos inflamatórios a serem tratados: por um lado, a infiltração epidural e, por outro, a infiltração sacral.
A infiltração epidural é usada nas áreas afetadas da coluna lombar superior e a via de acesso sacral é usada mais nas áreas afetadas da coluna lombar inferior e nervos sacrais.

A principal diferença entre as duas vias de acesso é a posição da agulha, os efeitos terapêuticos e os medicamentos utilizados permanecem os mesmos.
Com a infiltração sacral, o acesso ocorre na extremidade inferior do sacro. O canal espinhal continua no sacro, mas como o sacro não tem fendas como a coluna móvel, a agulha deve ser inserida no canal vertebral pela extremidade inferior do sacro.
Na infiltração epidural, a agulha é posicionada entre os processos espinhosos da coluna lombar e a partir daí empurrada para o canal vertebral, o chamado espaço epidural. Essa via de acesso também pode ser usada na coluna cervical, mas deve ser verificada por radiografias neste nível.

Infiltração epidural

Tal como acontece com a raquianestesia, com a infiltração peridural, é definida uma altura para a infiltração por trás. Isso se baseia no nível das alterações patológicas existentes, por exemplo, se um estreitamento do canal vertebral tem o achado principal na área do segundo corpo vertebral lombar, ou se é mais profundo ou mais alto.
A infiltração da coluna lombar geralmente é realizada com o paciente sentado e inclinado para frente. Após a desinfecção da pele, a altura do acesso é determinada pelo toque e a agulha de infiltração é inserida no canal espinhal até a pele dura da medula espinhal (Dura) avançado. Depois de perfurar o ligamento do arco vertebral (Ligamentum flavum) há uma queda repentina na pressão do êmbolo da seringa, a partir da qual o médico reconhece que o canal vertebral foi atingido.
Se a pele da medula espinhal for lesada, o fluido nervoso flui para fora da agulha (Cânula) e a agulha tem que ser retirada um pouco (isso corresponderia ao posicionamento da agulha para raquianestesia). O orifício resultante na pele dura da medula espinhal se fecha sozinho. O paciente geralmente não precisa se preocupar com complicações. Lesões nas fibras nervosas da medula espinhal também não devem ser temidas, porque de uma certa área da coluna lombar elas nadam na água do nervo e podem facilmente evitar a cânula.
Em contraste com a infiltração sacral, a via de acesso para infiltração epidural é variável. Isso significa que as alterações na coluna em um nível superior também podem ser tratadas com irritação da raiz nervosa.
A infiltração epidural também é adequada para hérnias de disco na coluna cervical ou para um canal espinhal estreito e doloroso na coluna cervical.
Em contraste com a terapia na coluna lombar, a posição da agulha deve ser verificada usando um aparelho de raio-X móvel (conversor de imagem de raio-X).

Infiltração epidural da coluna cervical

Uma agulha longa é usada para localizar o canal espinhal sob controle de raios-X e uma mistura de solução salina e cortisona é injetada diretamente na frente da medula espinhal no nível do disco herniado. Peridural significa que a droga é injetada na pele dura da medula espinhal (dura) na frente de (epi), para que não seja ferida e a medula espinhal não corra o risco de ser ferida. Uma vez que a medula espinhal e sua pele não podem ser vistas em um raio-X, uma pequena quantidade de um agente de contraste de raio-X é injetada antes da droga ser administrada.
Com base na distribuição do agente de contraste, é possível verificar a posição da ponta da agulha, de forma que o método não seja muito perigoso. Ao distribuir e irrigar a medula espinhal e suas raízes nervosas de saída, essa infiltração geralmente atinge várias raízes nervosas ao mesmo tempo.
O efeito da terapia da dor é muito bom. A infiltração pode ser repetida várias vezes. Um anestésico não é necessário. O procedimento também não é particularmente doloroso.

Infiltração epidural da coluna lombar

O objetivo da infiltração epidural na coluna lombar é injetar uma droga diretamente no espaço epidural do canal vertebral. Isso desempenha um papel decisivo no tratamento da dor crônica nas costas ou na preparação para as operações. No caso de infiltração peridural da coluna lombar, a anestesia é particularmente eficaz na área das extremidades inferiores e na região lombar inferior. Outra área de aplicação é a obstetrícia. Uma injeção é dada no canal vertebral pouco antes do nascimento para minimizar a dor durante o processo de parto. Em caso de complicações, uma cesariana também pode ser realizada sem problemas.
No início do procedimento, o paciente é preparado com a desinfecção da área afetada nas costas e anestesia local da área. Este preparado previne infecções e reduz a dor ao furar a agulha. A infiltração epidural geralmente é realizada enquanto você está sentado ou deitado de lado. A agulha é inserida entre os processos espinhosos de duas vértebras adjacentes.

Para verificar se o médico atingiu o espaço peridural, está disponível uma técnica chamada de "perda de resistência". O médico usa uma pequena seringa cheia de líquido. Antes que a agulha alcance o espaço epidural, ela deve primeiro perfurar a pele e um aparelho ligamentar. Enquanto a seringa está neste solo sólido, o médico deve aplicar alguma força para esguichar o líquido da seringa contra a resistência do tecido. Somente quando a agulha está no espaço peridural ela funciona sem grande esforço.
Com este método, o médico pode verificar se a injeção foi colocada corretamente, mesmo sem imagens paralelas. Quando a agulha está finalmente posicionada, o anestésico é injetado. Agora está na lacuna entre as meninges duras (dura-máter) e o periósteo do corpo vertebral e pode assim desenvolver seu efeito nos pontos de saída dos nervos espinhais. Isso inclui ausência de dor no segmento afetado, bem como mobilidade restrita e insensibilidade.
Em geral, a infiltração epidural da coluna lombar leva apenas alguns minutos sem complicações. Agora é um meio testado e comprovado de prevenção eficaz da dor, seja antes de procedimentos dolorosos ou para terapia da dor.

Infiltração sacral

Para o tratamento de irritação nervosa, especialmente Os bloqueios sacrais ou infiltrações sacrais são adequados para as seções da coluna lombar inferior. Uma mistura de anestésico local / anestésico local e cortisona é injetada através do canal sacral (Canal sacro) é injetado no canal vertebral. O acesso se dá no curso do sacro acima da transição arqueada para o cóccix. A imagem (raio-X) não é absolutamente necessária para a infiltração sacral. Você se orienta nos marcos anatômicos.

Em seguida, 20 ml de uma mistura de anestésico local e cortisona são injetados no canal espinhal em condições estéreis. Lá, o fluido se espalha ao redor da medula espinhal e várias raízes nervosas na coluna lombar inferior (LWS) ao mesmo tempo.

A infiltração sacral é particularmente adequada para o tratamento de:

• uma hérnia de disco L4 / 5
• uma hérnia de disco L5 / S1
  e
• Saliências do disco intervertebral dos dois discos intervertebrais inferiores

no caso de irritação da raiz nervosa correspondente ou estenose espinhal nesta área, onde várias raízes nervosas podem estar envolvidas no processo da doença ao mesmo tempo. As raízes nervosas mais altas não são mais atingidas em doses terapeuticamente eficazes devido à via de acesso da aplicação do medicamento, ou volumes muito elevados do medicamento devem ser infiltrados (30/40 ml).

Dependendo do anestésico local usado (anestésico local), o paciente é então solicitado a se deitar por algum tempo (1-2 horas), já que o anestésico local às vezes pode causar distúrbios sensoriais e uma sensação de fraqueza nas pernas, o que cria o risco de queda. Também existe a possibilidade de perda espontânea de água (Incontinência) O paciente deve ser informado disso antes da terapia. Depois que o anestésico passa, esses efeitos desaparecem novamente.

O efeito terapêutico da dor é bom e também persistente devido à cortisona aplicada. Às vezes, o aumento do volume e da pressão no canal espinhal pode causar um aumento temporário da dor. Como um efeito colateral inofensivo da cortisona, pode ocorrer rubor facial (ver síndrome do rubor), que desaparece após alguns dias. A infiltração sagrada pode ser repetida várias vezes. Também pode ser realizado na prática, se o anestésico local for dispensado inteiramente ou se for escolhida uma dose muito baixa.

Leia mais sobre o assunto aqui: Terapia de cortisona para uma hérnia de disco

Riscos

Como acontece com qualquer procedimento médico, a infiltração epidural pode levar a complicações. Isso pode ser causado pelo médico assistente, bem como por coincidências infelizes.

Por exemplo, se o médico ferir um vaso da coluna vertebral ou da medula espinhal com a agulha, pode ocorrer sangramento. Dependendo da localização do vaso danificado, o sangue pode entrar no licor ou em compartimentos ao redor da coluna. No caso de sangramento importante, os hematomas resultantes devem ser removidos cirurgicamente. Essa circunstância seria apenas mais uma fonte de dor para o paciente e, portanto, deve ser evitada pelo médico tanto quanto possível.

Além dos vasos, existem numerosos nervos na região lombar que podem ser feridos com uma agulha. Dependendo do tipo de nervo afetado, podem ser esperados sintomas de gravidade diferente. Se o médico atingir um nervo periférico, isso pode levar a distúrbios de sensibilidade ou falhas motoras dos músculos.

No caso dramático de uma lesão na medula espinhal, as consequências são muito mais abrangentes. Da insensibilidade inofensiva à pressão e dor em pequenas áreas da pele à paraplegia, tudo é possível. É verdade que o médico tem que fazer algumas coisas erradas antes de chegar a esse ponto. Além disso, órgãos internos, como o rim e o fígado, podem ser perfurados e feridos acidentalmente se a agulha do médico for imprecisa. Isso pode causar disfunção e sangramento. Esses erros grosseiros do médico são considerados negligência grave e também são muito raros.

Desde que um medicamento é administrado, o risco de alergia ou mesmo de choque anafilático é sempre agudo. Em caso de febre ou erupções cutâneas após a infiltração peridural, o paciente deve consultar imediatamente um médico para esclarecer possíveis complicações. Ao mesmo tempo, esses sintomas também podem indicar uma infecção bacteriana, que pode ser causada pelo procedimento. Como as meninges são perfuradas durante a infiltração epidural, essa infecção pode se espalhar para o cérebro e levar à meningite.

Consequências graves, como danos cerebrais, podem ocorrer aqui.

Como o tratamento costuma ser monitorado com métodos de imagem como os raios X, o paciente fica exposto a um certo nível de exposição à radiação, que, graças ao equipamento tecnicamente avançado e aos tempos de exposição relativamente curtos, é muito baixo.

Efeitos colaterais da infiltração epidural

Vários sintomas circulatórios podem ocorrer como efeitos colaterais da infiltração epidural - náusea, tontura e Vomitar.

Como efeito direto da injeção do anestésico local no espaço epidural, podem ocorrer dormência e fraqueza nas pernas do paciente, que podem persistir por até várias horas após a injeção. Portanto, o paciente deve inicialmente deitar-se e não participar ativamente do trânsito.

A cortisona usada pode causar uma série de efeitos colaterais - mas esses são improváveis ​​ou esperados apenas em formas menores, uma vez que quantidades comparativamente pequenas de cortisona são usadas na infiltração epidural. Possíveis efeitos colaterais da cortisona seriam Ganho de peso, Aumento do açúcar no sangue, Aumento da pressão arterial, osteoporose, a Síndrome de Cushing e mudanças adicionais nas crises de controle hormonal, e. os hormônios sexuais.

Alguns pacientes podem ter uma reação alérgica como parte da infiltração epidural. Isso pode ser feito por meio do cortisona, o anestésico local ou uma das substâncias em que o medicamento é dissolvido.
Alterações na pele, como vermelhidão ou coceira, podem ser sinais. Um caso extremo seria um choque anafilático, isto é, uma reação de hipersensibilidade sistêmica a uma das substâncias.

Complicações

Com a infiltração epidural, existe sempre a possibilidade de a agulha utilizada para a injeção ferir ou irritar as estruturas que aí correm.

1. Se uma veia no espaço epidural é lesada, um hematoma (ematoma) surgem. Isso pode ser pequeno e sem sintomas. Na pior das hipóteses, o hematoma estaria pressionando a raiz nervosa no canal espinhal, causando sintomas de paraplegia a jusante da lesão. Esse hematoma é muito raro.
2. Além de lesionar os vasos, os nervos periféricos também podem ser afetados pela infiltração epidural. Isso pode levar a falhas sensíveis nas áreas da pele que são fornecidas pelos nervos afetados.

3. Outra complicação seria que a injeção não foi realizada estéril e a célula de punção infectou-se com a entrada de bactérias. O pior resultado possível pode ser que a bactéria atinja o cérebro e cause meningite (meningite).

4. Para lesões nas meninges duras (dura-máter), portanto, se o médico acidentalmente picar muito fundo, isso pode levar a uma dor de cabeça pós-pontual. Os pacientes se queixam de dores de cabeça na região da testa e pescoço com outros sintomas, como náuseas, vômitos, tonturas, rigidez do pescoço e distúrbios visuais. A razão para isso é presumivelmente que o local onde as meninges foram feridas é CSF (Água do cérebro) vaza e irrita as meninges por meio de vários mecanismos.
   Lesão na medula espinhal é uma complicação rara. Isso pode ocorrer quando uma infiltração epidural é realizada acima da segunda vértebra lombar (L2) e a agulha é inserida muito profundamente através da dura-máter (Meninges duras) e a aracnoide (Pele de aranha) no espaço subaracnóide (Espaço de água cerebral) está vindo.

5. Se o anestésico local for acidentalmente injetado aqui também, há o risco de raquianestesia - ou seja, um desligamento completo ou parcial da medula espinhal. Isso pode estar na altura apropriada (Proximidade com o tronco cerebral) causam colapso cardiovascular, paralisia respiratória e convulsões.

Efeito da infiltração epidural

Nota: Esta seção é para o leitor muito interessado

O efeito da infiltração epidural é baseado na medicação injetada. Normalmente, a cortisona e um anestésico local são injetados.

A cortisona tem efeito antiinflamatório no local de colocação da seringa. É uma substância que ocorre naturalmente no corpo e é produzida no córtex adrenal.
Além de regular as vias metabólicas do corpo, a cortisona tem uma função reguladora do sistema imunológico. Isso é relevante para o uso de cortisona na infiltração epidural. Tem efeito antiinflamatório ao inibir o NFKB.
Este é um fator de transcrição (uma proteína que controla a leitura do DNA e, portanto, a produção de proteínas), que regula a síntese de mediadores pró-inflamatórios (substâncias sinalizadoras inflamatórias), como as prostaglandinas. Devido à quantidade reduzida de substâncias promotoras de inflamação, a inflamação e, portanto, também o inchaço na área do problema na coluna vertebral são reduzidos. Como o inchaço não contrai mais as fibras nervosas, a dor deve diminuir.

O anestésico local evita que a dor que surge seja transmitida. Os anestésicos locais usados ​​na infiltração peridural são bloqueadores dos canais de sódio.
Estes atuam em que os potenciais elétricos são conduzidos através do nervo através da informação, são interrompidos ou os estímulos elétricos não se desenvolvem. A maneira exata como funciona é que os anestésicos locais bloqueiam os canais de sódio nas fibras nervosas - a falta de influxo de sódio não leva à despolarização da fibra nervosa (Seja positivo) e, portanto, não para a formação de uma diferença de potencial ao longo da fibra nervosa.
Dessa forma, os sinais de dor não são mais transmitidos da área anteriormente dolorida para o cérebro. Mas essa condição não é permanente.

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Além disso, devido à ausência de transmissão da dor, nenhuma outra célula inflamatória é estimulada a secretar substâncias pró-inflamatórias, de modo que isso também causa uma redução da inflamação e, portanto, uma redução adicional da dor.